脊柱管が狭窄しているからしびれは治らない…のか？
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突然ですが、
あなたは「脊柱管狭窄症」という病名に対してどのようなイメージをお持ちですか？
身体の大黒柱である脊椎は生きている限り重力に曝されて、加齢とともに変形していくことで姿勢や歩き方に影響を与えます。
最もよく聞く問題は、
「歩くと足が痺れて力が入らん」
「ちょっと歩いたらしばらく休まんとどうにもならん」
「寝とっても足が疼いてくる」
といった症状。
これらの現象を抱えた対象者に対して、我々セラピストが何を指導するのか？
ということについて考えていきます。
病院では医師の方針が全て（に近い傾向にあるのは確か）であり、
リハビリテーションを依頼されると
「とにかく歩かせろ」
「力をつけさせろ」
と何度となく指示されてきました。
それに従わないと
「なぜやらないんだ!？」
と揉め事になり、セラピストの仕事はただの「作業」になっている。
したがって、
もはやリハビリの目的は痛み止めで身体をだまして「連続で何m歩けた」という事実を積み重ねることにフォーカスする。
少なくとも私が見てきた現場は典型的な「辛いリハビリ」でした。
前置きが長くなりました。
ここでは、
「脊柱管が狭くなったから脚がしびれる」
という「常識」について考察していきます。
そもそも脊柱管とは 背骨の一部で脊髄神経が走行する空洞のことです。
加齢やライフスタイルによって骨の構造自体が変化することで、脊柱管が狭くなり脊髄を圧迫する
それによって痛みやしびれ、歩行障害などの神経症状が起こるという理屈です。
ある研究によると、
神経を圧迫することで生じるのは「運動障害」と「感覚障害」だといいます。
運動障害とはいわゆる「麻痺」で、意思に応じた筋収縮がコントロール出来ない状態のことです。
感覚障害とは一般的に感覚が鈍い、または脱失（なくなる）の状態を指します。
この理論に従うと、
本当に「しびれ」「痛み」「疼く」という症状は神経の圧迫だけによるものだろうか？
という疑問が発生します。
脊柱管が狭くなることで脊髄神経を圧迫すると、確かに運動機能や感覚にトラブルが生じやすくなる訳ですが、
そもそも骨の構造が変化するほどの機械的なストレスに晒され続けてきた
という、その方のライフスタイルが背景にあります。
具体的に言うと、
肉体労働を長年続けてきた方の骨盤や肩甲帯は柔軟性を失い、関節の可動性が制限されているケースが非常に多く見られます。
関節の柔軟性を左右するものは間違いなく筋肉です。
細かい構造はともかく、
一つの筋肉は筋繊維だけでなく神経や血管が無数に入り組んだ集合体であることが分かります。
筋疲労が慢性化すると、
筋繊維の柔らかさがなくなり、筋肉内部の神経や血管を圧迫することで筋肉自体の血行障害が発生します。
つまり、
脊柱管が狭くなったことで運動障害は起こりやすいものの、痛みやしびれという症状は筋肉そのもののダメージが影響している可能性があります。
ダメージを起こしやすい筋肉とは、
やはり 荷重に晒される殿筋や広背筋、脊柱起立筋などの抗重力筋であることが多い印象があります。
それに対してどのような評価や運動療法を提供していくか？
次回に続きます。
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結局、ギックリ腰にならない身体づくりは可能なのか？
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少し更新の間隔が開いてしまいました。
シリーズでお送りしています、
ギックリ腰のリハビリテーションについての考察ですがいかがでしょうか。
言い換えると「筋膜性のねんざ」に伴う急性症状が出ている段階では、
不安定な体幹を保護するために意図的に身体を固めた状態にあり、
殆どの方がまともに体幹を使える状態にありません。
したがって、
動作を分解する＝部分的な関節運動 を指標に、
外から安定を付け足すことで痛みや可動性に変化が生じるかどうかを鑑別する必要性
について語っていきました。
そうは言ってもやはり安静が優先であることに変わりはありません。
中には横になっているよりも座っている方が楽だ
という方もいらっしゃいます。
治療をするにしても安静に過ごすにしても、
コロコロと姿勢を変えることは全身運動を強要することになるため
オススメしません。
極端な話、
立ったままの方が楽なら立ったまま治療する方が効率的なこともあります。
実はつい先日、
このテーマにピッタリ当てはまるお客さまが来店されました。
元々腰痛を抱えながらゴルフをされている方はたくさんいらっしゃいますが、
付き合いで18ホール回ったそのお客さまはプレー中からすでに症状が出始め、
翌日には案の定、
日常生活に支障を来たすレベルの急性腰痛を発症されたようです。
仕事も気合いでどうにか乗り切ったものの、
まともに立てない、歩けない
というほぼアウトなやつです。
「寝るとめっちゃ痛い」
「立つ時も座るときもピキッとくる」
「座ってる方がまだマシ」
ということで、
治療に当たって姿勢の難易度は
座位⇒立位⇒臥位
の順に難しくなるという構図が成立しますし、
姿勢変換がスムーズに行えるだけの身体の余裕をつくる
ことを目標にアプローチする必要があります。
例えば城を攻め落とすとき、
いきなり天守閣を狙えば当然返り討ちに遭います。
無力化出来そうなところから徐々に本丸に近づいていき、
最終的に目標に到達する
という戦略やプロセスは疼痛治療においても非常に重要になってきます。
そういう意味では、
損傷の引き金になったであろう機械的なストレスを蓄積した荷重関節・クラブを振り回すことで生じた肩甲骨の疲労の程度
など、
「腰」以外の要素にも着目することが如何に臨床上価値のあることかがお分かりいただけると思います。
このお客さまも、
身体の原理原則に従って病理を探っていくと問題が多岐に渡って観察されます。
そして、
このケースの最も厄介なのは姿勢を切り替える瞬間の激痛です。
以前、コア・スタビリティについての記事を紹介しました。
身体の土台である下腹部はインナーマッスルが適切に機能することで上半身を支えながら移動動作を安定させるスタビライザーとして機能しています。
全身が疲労した状態では「支える」という重要な機能が低下しており、
アウターマッスル優位に活動しがちになります。
早い話が
下腹部の筋肉＝「自然のコルセット」がバカになっている
ということです。
それらに対して、
外から徒手的に圧をかけてコルセットの機能を高めると、
「立ちやすくなった」
「ベッドに脚が上がりやすくなった」
という変化が適切な手順を踏まえることで生じてきます。
後は
その部位の緊張を取り除く
働くべきポイントは働かせる
という作業です。
最終的に、
症状が0になることはないものの背筋を伸ばして歩ける程度には改善し、立ち座りの時の症状もほぼ消失しました。
そろそろまとめに入ります。
ギックリ腰は全身の筋疲労によって筋膜性のねんざを引き起こした状態であると
言い換えることが出来ます。
病態としては、
損傷した部位を守るために全身の筋肉の緊張が上がっているわけですが、
急性症状が出るまでの身体活動のエピソードが非常に重要です。
リハビリテーションを提供する際は、
損傷に至った経緯を考慮しつつ動作を分解して、最終的に身体の土台が機能する状態に整えていく作業を取捨選択します。
ここで言う「整える作業」とは、
やみくもにマッサージをするという意味ではなく歪みを起こしている筋組織を緩めて「伸びた」「柔らかくなった」と感じられる状態にもっていくことです。
深呼吸をしていただくと表面の筋肉は比較的緩みやすくなり、広背筋や胸腰筋膜が弛緩します。
息を吐いた時にこれらの筋肉を引き締めるように圧をかける動作を繰り返してみるのもいいでしょう。
患者さん自身が、自分の手を腰に当てて、呼吸に合わせて親指の先を広背筋と胸腰筋膜の境目辺りにゆっくりと沈ませるようにすれば（図中 矢印の辺り）セルフメンテナンスができます。
いずれにしてもギックリ腰の急性症状に対しては、
非常に緻密な仮説-検証作業が不可欠になります。
実際に対象者を診たセラピストとして、
「こうしたら良くなります」
という安易なアドバイスは出来そうにありませんが、
適切なフィジカルアセスメントを繰り返すことである程度の範囲で改善へとガイドすることができます。
そして、
元々身体が柔軟な方ほど局所的なストレスを蓄積することなく「逃がす」ことが上手な傾向にある
ということも付け加えておきます。
と何となくまとめたところで、
ギックリ腰編をとりあえず終わろうと思います。
また新しい発見があればご報告します。
今日もここまでお読みいただき、本当にありがとうございました。
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ギックリ腰に対するリハビリテーションなんてあるのか？と思っているあなたへ
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前回からお届けしているギックリ腰についての記事です。
おさらいすると、
骨格筋には単関節筋と多関節筋があり、
それぞれの役割は
単関節筋＝関節を安定させるが筋肉自体は小さく疲労しやすい
多関節筋＝強力な牽引力で関節を動かす
したがって
単関節筋が疲労した状態で荷物を持つ、中腰になるなど多関節筋が関節運動を生じさせると関節自体に著しい負荷がかかり、
特に腰椎や骨盤という身体の土台に当たる関節面にズレを生じさせることで急性腰痛、
つまりギックリ腰を誘発する
というメカニズムをお伝えしました。
肝心なのは
ギックリ腰にならないよう筋活動を最適な状態に保つことですが、
実際には「動けんようになったからなんとかしてほしい」的な声が圧倒的に多いです。
人間は「予防」のための努力はあまりしませんから・・・
というか、
今まで見てきた中で一番多いのが医療者・特にセラピスト側の「腰痛やギックリ腰で数日休む」
という光景です。
指導する側が自分のフィジカルをコントロールできない
というのも実に滑稽ですが、現実問題として横行しています。
ここから本題に入ります。
ギックリ腰は全身疲労をきっかけに生じる筋膜性のねんざのようなものであるため、荷重のかかる筋肉が必然的に問題部位となります。
荷重がかかる部位といえば
背中、お腹、骨盤、お尻・・・
なので、
急性症状のある殆どの方が体幹をまともに使えません。
もっと言うと、
荷重のかかる部位のどこかしらにダメージを負った状態のため、
体幹を固めることで関節を動かないよう保護しています。
したがって、
手を伸ばすという動作一つとっても腕を支える体幹の筋力が必要になるため痛みが強く生じるわけですね。
もしあなたがセラピストなら、
全身運動がまともにできない状態の患者さんに対してあれこれと動作を強要するのでなく、
動作を分解して診る
という視点が不可欠になります。
例えば、
先ほどの腕を挙げただけでも腰が痛いという方に対して、
腕の土台である肩甲骨の滑り具合を確認します。
おそらく肩甲骨と肋骨の隙間に指が入らないくらい固まっている場合が多いです。
そこで、
肩甲骨の内側に対して適度な圧をかけてみます。
その状態で腕を挙げていただき、
「痛みが減った」
「痛みなく挙がる」
という変化が生じるのであれば、
肩甲骨の滑りを増やす作業がギックリ腰の症状を改善する重要な戦略になります。
また、
「腰を反る」という動作が著しく困難になっている方に対して、
肋骨の下で背骨の横にある「腰方形筋」という、体幹を安定させる筋肉を捉えて体幹を動かしていただくと・・・
「大分マシになった」
とか
「ここまでなら動かせる」
といった動きの変化が出てくることが多くあります。
いずれの方法も、
「関節を動かす」という動作に外から「安定性」を付け足すことで生じる変化を診ている訳ですね。
それらのターゲットに対して徐々に緊張を落としていく操作を加えることで、ゆっくりではあるが確実に身体全体の強ばりがとれていきます。
患者さん自身も、ターゲットが分かれば自分で触れる・押さえる・擦るなど、
刺激を入れる習慣をつけることで改善が促されるわけですね。
ただし私を含めセラピストも普通の人間です。
このやり方で誰でも改善すると保証するものでは決してありません、
関節や神経そのものに損傷が疑われ、
操作を加えることで症状が悪化するようならそれ以上触らず病院に行っていただく
という選択も場合によっては必要です。
今日もここまでお読みいただき、本当にありがとうございました。
次回は予防やセルフメンテナンスについてお話できればと思います。
ぎっくり腰について考えてみるとやはり「疲労」がポイントになる。
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前回の予告通り、
「ギックリ腰」について何回かに分けて考察していきます。
なお、
初めてこのサイトをご覧になる方がいらっしゃいましたら、
まずはこちらの記事からどうぞ↓
さて、以前もどこかで紹介しましたが
ギックリ腰とは筋膜性の全身疲労である
と言い変えることがます。
私自身まだ経験したことはないので、
本当の意味でギックリ腰の苦しみを理解できているかと言われると言葉に詰まります。
ただ、
夕方の最も疲労が蓄積した状態で患者さんを介助しようとしたとき、
「･･･ヤバイ」
と感じて呼吸と姿勢を最大限コントロールすることで自分自身の損傷を回避したことは何度かあります。
人体にはたくさんの筋肉がついていますが、
どこからどこまでつながっているかで単関節筋と多関節筋に分けられます。
単関節筋は1つの関節を跨ぐのみで比較的小さな筋肉が多いのですが、
多関節筋は2つ以上の関節を跨いでいるため筋肉の面積が広く、より強い張力で関節運動を行わせます。
したがって、
それぞれの役割としては
単関節筋は1つ1つの関節を安定させること
多関節筋は関節を強い力で引っ張り動かすこと
と言い換えることができます。
そして、
先に筋疲労を起こすのは小さい筋肉である単関節筋だ
という特徴があります。
関節を安定させる筋肉が疲労した状態で、
ふと荷物を持ち上げる
立ち上がる
中腰になる
など加重のかかる全身運動を行うと・・・
単関節筋が機能しない状態で多関節筋が脊椎や骨盤を強い張力で牽引する結果、
引っ張る力が不安定になった一カ所に集中し
「グキッ」
と関節のズレを生じさせます。
これが欧米では「魔女の一撃」と呼ばれているギックリ腰のメカニズムです。
したがって、
いかに多関節筋の働きを抑制して単関節筋を働かせるか
という視点で考えると対処の仕方が見えてきます。
やはりインナーマッスルの使い方がポイントになりそうですね。
長くなりますので、今日はここまでとします。
次回につづきます。
身体を家に例えると伝わりやすくなった話。
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以前から疑問に感じていましたが、
町の接骨院や整体院ではどんな治療が行われているのか？
という質問を通院歴のあるお客様に伺ったところ、
ある方は
「余計に痛くなった」
「効いてるのかどうか分かんない」
「いつも同じように上から下まで揉んでいくだけ」
という話も聞く一方、
別の方からは
「首が痛いのは腰から来ていると言われた」
「手に針をしてもらったら肩が少し楽になった」
など、
様々な経験談を教えていただきます。
リハビリテーションに限らず、
身体という替えの利かないターゲットを相手に何かしらの戦略を立てるのがセラピストの仕事ですが、
この領域での商品価値とは
「自覚症状の変化」
と、
「それを顧客と共有できること」
であると常日頃考えています。
したがって、
治療家と名乗るのであれば日々変化するコンディションに対して
「いつも同じメニュー」
ということ自体がそもそもあり得ないし、
顧客にとって価値を感じないないものはやはりセラピスト側の自己満足でしかないのでしょう。
そういった意味では、
病院勤務時代には無条件に目の前に来て下さる入院患者さんに対して、どれだけ主観的な問題に向き合えたのか、
と反省することも多くあります。
前振りが長くなっちゃいましたが、
私が仕事をする上での最優先事項は
「変化を作る」
「共有する」
の2点です。
つい先日も数年来の肩こりや首の張りを抱えた方の相談を受けましたが、
肩そのものよりも筋膜性のトラブルが散見しており、肩らや首から離れた部位を操作することでその場で症状は改善したわけです。
「何で変わるの？」
と驚かれるお客様に対して、
「つながっているからですよ」
といつも答えるのですが、
この方はもう少し詳しく知りたいようでした。
そこで、
「家」をメタファー(比喩)として使ってみることにしました。
「骨盤」という土台の上に「首」という天井が乗っている
→土台が傾くと天井もそれに引っ張られて崩れてくる
柱や壁(＝脊椎や体幹筋)の柔軟性がなくなる
→衝撃が上の階ほど強く伝わるようになる
・・・いかがでしょうか。
首や肩の症状に対して、広い視野で問題を捉えることが重要ですね。
我々の仕事は目に見える形として残るものでないため、未だに偏見や懐疑的な目を向けられがちです。
しかしそれはこちらが十分に価値を提供してこなかったために生じたものでもあると思います。
患者さんにとってはこちらの肩書きなど関係ない。
正しい判断を下し希望の灯火を照らしてくれる、ランタンのような存在であれ。
私が以前イタリアで学んだ、最も印象深い言葉でした。
次回からはまた筋膜治療の話に戻ります。
「ギックリ腰」編を予定しています。お楽しみに（？）
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価値を広めるという作業に徹する日々
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今日は脱線系の記事です。
個人事業主として活動し始めた私が現在非常勤として勤務している介護老人保健施設は、
毎日「地域に貢献する」という企業理念を全員で唱和するほど、
日々スタッフが努力されていると感じる職場です。
ただし、
おそらく全国共通の業界あるあるだと思いますが
スタッフ側の健康状態が端から見ていてたいへん気になります。
先日、
勤務中にある職員の方の身体の不調について相談を受けました。
慢性的に腰が痛くて整形のクリニックに通院されていること、
そこでリハビリも受けているがグイグイと腰や背中を揉まれた結果、背中の張りや脚の痺れなど余計な症状まで出現するようになったこと
など、
現在の医療業界の問題そのものである
数だけ増えて一向に進歩しないセラピストの「質」を象徴するようなエピソードを教えてくれました。
セラピスト（理学療法士・作業療法士）は希少性がすでに失われており、診療報酬の度重なる削減に代表されるように存在価値そのものが追い詰められつつあるのは結局「質」の問題なのです。
しかしサービスを受ける側の心理として、
「そこそこ知名度の高い病院＝いい病院」
「とりあえず何回も通えばよくなるはず」
「リハビリはどこで受けても同じ」
的なイメージが潜在的にあります。
かく言う私も、
美容院業界に対して同じようなイメージを抱いていた過去があります。
このときの経験を糧に、
可能な限り他者の目線に立つことにこだわるようになりました。
どのように会話をしたら顧客の真のニーズを引き出せるか？
それに対して価値ある選択ができるか？
選んでもらうにはどうしたらよいか？
冒頭の職員の方のエピソードに戻りますが、
症状と触診から筋疲労に伴う絞扼性神経障害（いわゆる「坐骨神経痛」）を鑑別しました。
そこで、
その場で立ったまま骨盤周囲筋のアライメントを整える
という操作を加えたところ、
｢むっちゃ軽くなった｣と症状はほぼ消失したようです。
症状が慢性化するほど改善には時間がかかりますが、
このケースではその場ですぐ変化が出せる程度に間に合いました。
後日、
そのエピソードを聞いた他の職員の方からも相談を受け、
症状を鑑別し動くコツを提供する
というサービスを提供するに至りました。
自分の価値が徐々に広まっていることは素直に嬉しいのですが、
思った以上に高齢者だけでなく勤労世代の健康状態にも危機感を覚えています。
他人に貢献する前に、自分がよいコンディションであること。
そのためにあなたが適切な選択ができるよう、こうして世間一般からなかなか見えにくい部分についても発信しています。
もしあなたがセラピストで、目の前の患者さんの問題に真摯に目を向けることが出来ていないと感じるなら、
一度自分の仕事ぶりに対してしっかり振り返り、何を始めるべきかを考えることをオススメします。
今日もここまでお読みいただき、本当にありがとうございました。
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腰に問題が全くない肩こり患者を今まで診たことがない。
今日もアクセスいただき、本当にありがとうございます。
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筋膜治療「肩こり編」を連日お送りしていますが、もう一つ記事を書いておきます。
以前こんな記事を書きました。
人間の運動は随意運動と姿勢制御に分けられ、
手足を動かす（随意運動）には体幹（姿勢制御）の安定性が保たれていることが大前提である
という内容でお送りしました。
これに従うと、
「腕が重たい」という現象に対して「体幹は安定しているのか？」
という疑問が自ずと生じてきます。
腕を挙げる時、
腕を引っ張り挙げるのは肩の筋肉で間違いないのですが、挙げた腕がグラグラすることなく適度な緊張状態を保って姿勢を維持するために働いている筋肉があります。
それが広背筋です。
そもそも背中の筋肉は姿勢をコントロールする働きを担っているので、
体幹が柔軟な人（＝広背筋を初め抗重力筋が安定している人）ほど歳をとっても背中が曲がることなく若々しい印象を受けます。
話を戻しますが、
図はバック・ファンクショナル・ラインと呼ばれる筋膜ラインです。
よく見ると肩甲骨の下側から反対側の大腿部まで、対角線上に筋連結しています。
右手でボールを投げるとき、
より遠くへ投げようと思えば左脚の踏ん張りや体幹の回旋運動が不可欠ですね。
上肢の動きに対して背中やお尻の状態がパフォーマンスに直結していることが想像できるかと思います。
臨床上、
「腕が重い・挙げると背中が詰まる」
と仰る方に対して、
反対側の大殿筋をグッと内側かつ上に押し上げた状態で腕を挙げてもらうと、
「腕が軽くなる」と感じる場合がしばしばあります。
なぜそのような変化が起こるかと言えば、
胸腰筋膜を介して広背筋が緩み体幹の緊張が適度に下がることで肩甲骨が動きやすくなるわけです。
広背筋も大殿筋も骨格筋の中で非常に大きな面積を占めることから、
このラインが疲労して伸縮性を失うことで肩も腰も影響を受ける
ということが実際に多い訳です。
事実、
肩のトラブルを抱えた患者さんで「腰は何ともない」という人を診たことがないですし、
「肩のリハビリを処方されたんだからあなたの問題は肩でしょ」
と肩をストレッチしても問題解決につながらない事例が多いのはこういった身体のシステムが機能しているからです。
したがって、
「何となく背中が詰まる・張る」
「腰も重たい感じがする」
といった問題を抱えた肩こり患者さんに対して、
他動・自動いずれかの手段でお尻の筋肉を引き上げる・引き締める
というトレーニングが結果的に肩のトラブルを改善させる戦略になり得ます。
分かりにくいところもあったかと思いますが、
身体の対角線上の問題についても配慮してみましょう
という話でした。
気になることなどありましたら個別にご相談下さいね。
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