尾道の疼痛専門セラピスト のブログ

慢性的な「痛み」の専門家で病院勤務を経て起業した療法士のてっつぁんです。徒手医学とリハビリテーションについてのマーケティングをしています。

問題が慢性化すると感覚が鈍る?

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先週の尾道(御調)は毎日のように雪が降っていました。

どうしても客足に影響してきますが、家族との時間も少し増えて休養になりました。

 

 

さて、

何度も言及していることかも知れませんが病院勤務時代と今とではずいぶん働き方が変わっています。

 

例えば「〇〇骨折」など問題が明らかな場合、機能障害が生活に支障を来たしているため「生活にそこそこ支障がなるなるまで」患者さんは半自動的に目の前に現れます。

たとえ担当のセラピストがどんなに不勉強でも

 

 

しかし、

慢性化した肩こりや腰痛を抱えた方にとっては「すぐに何とかしてくれる」が重要で、

初めて会う方の自覚症状に対して即座に問題の解明と目標・戦略の方向性を決めた上で「治りそう」という変化を感じていただく必要があります。

 

 

したがって、

学生時代に学んだ、対象者の苦手なこと・できないことを炙り出す減点方式の評価

顧客は全く価値を感じません。

 

 

具体的には、

「肩が重い」という訴えに対して、

 

肩の動く範囲を測定する

肩の筋力を調べる

肩の感覚が鈍っていないか検査する

etc・・・

 

これらの検査測定は教科書に則れば全て正解ですが、顧客にとっては面倒で極力避けたい作業です。

 

全く必要ないとは言いませんが、マイナスな面を浮き彫りにするよりも「ここの働きをよくすれば軽くなる」といったポイントを明確化することの方が対象者の意欲や信頼感も高まる訳です。

 

 

 

 さて、

そろそろ話をタイトルに沿わせていきます。

 

 

年単位で重さや痛みなどの違和感が慢性化している方の傾向として、

正常な感覚がどのようなものかが非常に分かりにくくなっている 

印象があります。

 

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例えば、

肩がいつも重たい方の肩甲骨は相対的に脱落傾向にあり、首と肩甲骨を繋ぐ筋肉が常に引き伸ばされています。

 

すると、

筋肉自体が常に緊張してしまい、その部位への血流がストップしがちになります。

 

これを一般的に「肩こり」と呼んでいる訳ですが、

その部位を触れたときに「痛い」と感じる方は多いですが、

 「何も感じない」

方も意外と多いのです。

 

 

これは、

筋繊維とその栄養血管が阻血状態となり、筋肉自体の感覚を伝える末梢神経も圧迫されバカになっていると解釈できます。

 

したがって、

末梢へ向かう血流や神経の通り道を広げることで循環を回復させる必要性があります。

 

そこで、

「胸郭出口」と呼ばれる、胸と肩/頚の境界線に目を向けてみます。

 

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一般的に撫で肩の人がよく罹患する「胸郭出口症候群」というトラブルは、

腕が痺れる、冷たい、頚が痛い・・・

などの症状ですね。

 

その殆どがこの境界線における筋膜・神経・血管の摩擦や圧迫によって生じます。

 

つまり、

この境界線上にある筋肉を含めた結合組織の機能障害を診る目が必要です。

 

経験上、小胸筋や斜角筋、肩甲下筋の柔軟性を引き出すことで

「血が通ってきた感じがする」

「暖かくなってきた」

「頚が楽に動かせる」

など、症状が改善してくるケースが多くあります。

 

なぜなら、これらの筋肉の緊張や短縮が血管や神経を圧迫していることが臨床上非常に多いからです。

 

「痛み止め」で誤魔化しながら

とりあえず腕を回す、筋トレをする

みたいな安直な発想では問題はむしろ慢性化していくことが多いです。

 

 

ということで、

感覚の鈍った状を決して軽く診てはいけません。

 

医師の診断はもちろん重要ですが、彼らは「運動の専門家」では決してありません。

適切な問題の評価と治療が受けられるよう、お力添え出来れば幸いです。

 

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足の裏が痛い人の靴底を見れば問題が分かる?

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今日は地域の駅伝大会でした。

元々陸上競技をしていたとはいえいい加減過去の財産で何とかなる年齢でもなくなり、

明らかに昔あったはずの我慢強さやラストスパートが効かなくなっているのが良く分かりました。

まぁトータルで見れば4位(/15チーム)でしたからよしとします。

 

 

それにかこつけて、

普段そんなに運動機会のない大人がそういったイベントに参加すると、

必ずといってよいほど負傷者(骨折までいかなくても筋断裂や微細損傷含む)が出てきます。

 

参加者の中で「足の指が痛くてまともに歩けない」

というタイムリーな相談がありました。

 

 

痛みのある場所は本人自身も特定できており、

中指の付け根だと言います。

 

 

 

足底面は唯一地面と接する部位ですから、

自身の体重を支えつつ床面に対して推進力を与える、運動力学的に強固な安定性と流動性が求められる部位であることは間違いありません。

 

 

細かい解剖学について触れていくとキリがないのですが、

ざっくり言うと

扁平足の方やO脚の方の足底面は荷重ポイントが偏りがちになる

 

もうちょっと分かりやすく言うと、

歩くときに足圧中心(=最も荷重のかかる場所)が踵から指先へと変化する過程がちょうどいいラインで流れているか?(↓図の赤線)

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みたいな指標があります。

 

靴の底でよくすり減るところはありますか?

 

と尋ねたとき、即答で

 

「外側がいつも削れます」

 

と仰るほど、この方の足圧中心は外側面に偏っており足底筋膜への機械的なストレスが蓄積している状態であることが伺えます。

 

よって、

荷重するポイントを「いい感じのライン」に持っていくため、

母指内転筋の出力を安定させてバランス良く床面にエネルギーを伝えていけるように持っていきます。

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母指(=親指)は手でも足でも最も太く運動の起点になるため、機能障害を見る上で避けて通れない部位の一つですね。

 

1~2分程度コントロールして、相談者に足を着いてもらったことろ、

「お?全然痛くない!」

と変化が生じます。

 

とはいえ、

元々の姿勢や歩き方自体が修正された訳ではないので、あくまでも応急処置的な要素が強いです。

 

それでも本人にとっては緊急な問題が改善したことで満足度は非常に高いようでした。

ついでにテーピングで荷重部位を調整していくように指導させてもらいました。

 

 

足底面は床の感覚や自分の筋感覚などを微細にキャッチする受容表面としての役割があるため、

力強さとしなやかさを合わせ持つ必要がありますが、

同時に身体の不協和音の煽りを受けやすい部位でもあります。

 

ときどきは自分の足の裏をケアする、という意識を持つことも重要かもしれません。

 

 

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自分の身体が自分のものに感じないことがある?

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遅ればせながら、新年明けましておめでとうございます。

 

暫く放置してしまっているうちに年が明けてしまいました。

 

久しぶりにまとまった休みが取れたはいいものの、

ダラけた生活になってしまっているのが分かります。

また気を引き締めてやっていきます。

 

 

 

 外傷や脳卒中などの後遺症で、

身体の一部が「自分のものに感じられない」

という感覚に襲われることは少なくありません。

 

私も子どもの頃、

肩を骨折してから2ヶ月近く腕を吊り下げていた後、医師から「もう動かしていいよ」

と言われたところ全くいうことを聞かず

「この手は俺のじゃない」

と心の中で叫んだ思い出があります。

 

 

細かいメカニズムなどはここでは端折りますが、

この身体所有感」という感覚は人間が動く上で非常に重要な一方、

あくまでも主観的なものですので第三者には伝わりにくいところです。

 

 何が言いたいのかというと、

 そこそこ柔軟な子どもでさえそのような現象に襲われる訳ですから

慢性化した症状を抱えた方ほど大なり小なり身体所有感の喪失を疑う必要がある

ということです。

 

 

 

なお、「自分のものに感じられない」

を言い換えると「その部位から正しい感覚が感覚が入ってこない」

です。

 

 

物に触れた感触、圧迫された感触、冷たい/熱い感触、関節が動いた感触・・・

 

 

感覚にも様々ありますが、

それらが自分の動きに連動するようになれば、

理論上「自分の身体に感じられる」ようになります。

 

 

高齢者にとって、「立つ」という動作は最もエネルギーの要る作業の一つです。

 

数年来車いす生活を送っている方にとって「脚」はもはやお荷物になってしまい「腕の力で柵を引っ張ってどうにか立つ」人が圧倒的に多いわけです。

 

 

しかし、

介護ありきの生活を送る上でも自分の力で立てるかどうかは介護者の負担に直結するため、そこがリハビリの目標になるといってもよいでしょう。

 

 

このような方に対して、

床に足の裏が着いた感覚

足の裏が床に沈み込む感覚

お尻が踵の上で伸び上がる感覚

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 がしっかりと入ってくると、

「久しぶりに自分の足で立った」と感じられるようになる方がおられます。

 

運動機能を改善させることがセラピストの仕事ではありますが、

そのために筋トレを選択するか、「動く感覚が入ってくる」ようガイドするかは指導者次第です。

 

ただし対象者の予備力は健常者のものとは比べるべくもないはずです。

 

我々は可能な限り対象者の負担を最小限に留めつつ動きのコツを掴んでいただきたいものですね。

 

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上司がいない仕事環境で気持ちが折れないように書いた記事

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このブログを開設してついに1年経ちました。

 

多くのブロガーのように毎日更新することはできませんでしたが、

いつのまにか(私にとっては)多くの読者の方にも恵まれ、痛みとリハビリテーションついてそこそこ伝えることができたのではないかと思います。

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ちなみに私がこのブログを始めたきっかけですが、

病院に勤務しながら週末開業したことで、如何に病院のセラピストがちっぽけなプライドと不勉強なままのさばっていたかを実感し(※全てがそうではないけれども)

自分の知識を整理すると同時に医療の現場について少しでも皆さんに知ってほしかったのです。

 

 

1年前と今ではずいぶん自分の環境が変わりました。

 

自分は決して目立ちたがり屋ではないし気の利いた冗談も言えない。

リーダー気質でもないし人と違うことをすることに恐怖さえ感じる、

気の小さな人間なんですよね・・・

 

そんな自分がどうしても今の環境のまま一生を終えることに納得できず、

必死こいて修行した末に地元で開業することを選んだわけです。

 

 

この町には「福祉」という名の下に高齢者の入居施設はたくさんあっても、

そもそも入居せざるを得ない状況を防ぐためのシステムはありません。

 

病院お抱えの「介護予防」と銘打った筋トレ施設や体操イベントがありますが、

画一的で鍛える/鍛えないという視点でしか見ていないため「これがいい」と思って取り組む限られた人にしか問題解決になりません。

 

 

山奥で痛みと闘いながらギリギリの生活をしている独居高齢者には、

これ見よがしに大量の薬と相談員・ヘルパーが代わる代わる生活の支援してはいますが、肝心の問題は何一つ解決しないまま何年も過ぎていました。

 

個別の身体的問題に対してフィジカルアセスメントと適切な運動療法が唯一の戦略ですが、私が関わるまで一切手つかずの状態でした。

 

コルセットを着けないと動けない、エビのように丸くなってしか寝られなかったその方は、今ではフリーで過ごしつつあり仰向けで寝られるようになっています。

 

 

自由診療分野でセラピストが自由に動くことで、

間違いなく余計な医療費・介護費は削減できます

 

 

ただし、そのためには世間一般的な「リハビリ」の認識を圧倒的に超越する実力が要る。

 

 

・・・まぁよく考えたら、

その道のプロというのは素人を遙かに凌ぐ仕事をするものです。

 

 

 

私の父は1級建築士です。

広島県内でも指折りの技術を持っていて、その業界では確かな地位を築いているようですが、

なんせ私は完全に畑違いの仕事についてしまいました。

 

 

仕事を継がなかったことを後悔していないと言えば嘘になります。

 

自分も親になってみて、

いずれ子どもが自分と同じ仕事を選んでくれたら嬉しいだろうなと思いますし、

「人」の好き嫌いが激しくて会話が得意でもないのになぜこんな仕事選んでしまったのかと思う時期もありました(ぶっちゃけ過ぎ)

 

 

しかし高齢社会まっしぐらのこの地域、

家を建てるのと同じくらい人の身体を建て直す存在が必要じゃないですか?

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今のところそれは自分の独壇場です。

 

しかし約半年自由にやってみて、

まだまだ自分の技術的な未熟さやサラリーマン気質が抜けてないことがよく分りました。

 

仕事を下さった顧客全てに感謝しつつ、来年の目標を明確にしなきゃいけないなりました。

今年もあと2週間、最後まで頑張ります。

 

 

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不定愁訴みたいな訴えを科学的に分析すると何かが見えてくる。

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ついに雪が降り始めました。

「寒いと身体が縮こまる」人が多いように、お客さまのパフォーマンスも軒並み低下している印象を受けます。

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病院では上から指示された通りに仕事が降ってきますが、フリーで仕事をしていると実に様々な依頼が舞い込んできます。

 

その中でも、特に難易度が高いのがいわゆる「不定愁訴」という部類に入る相談です。

 

例えば

「ちょっと歩いただけでヘトヘトになる」

「寝て過ごす方が多い」

「運動しても余計にしんどいだけ」

 etc・・・

 

このような患者さんは、病院では基本的に「また怠けて同じこと言ってる」的なニュアンスに取られがちです。

 

 

表面的には「元気な人」なので血液検査やレントゲンなどに異常所見がなければ(あっても?)ドクターはどうすることもできません。

ましてやリハビリテーションが処方されることもないわけです。

 

 

しかし、本人はそれでもなんとかしてくれる人を求め、偶然にも当店にたどり着きます。

 

 

話をよく聴いていくと、

骨盤が不安定で股関節の可動性が非常に狭い

呼吸筋が弱化し常に肩で息をしている

しょっちゅうのどが渇く→飲水→トイレに行く といった現象に代表されるように体内恒常性が破綻している

 

といったコンディションの問題を会話や観察から伺い知ることができます。

 

したがって、

見た目元気で第三者には「怠けている」ようにも見えるこの顧客の問題は

筋骨格系のトラブル以前に内部器官の機能低下を起こしていることが分ります。

 

 

ここで言う内部器官の機能低下とは、

「肝臓の数値が悪い」

とか

「ポリープがある」

といった明確なことではなく、

姿勢不良が慢性化して体幹の弾性が低下した結果、

五臓六腑に物理的なストレスが生じている状態を指します。

 

 

実際に触診をしていくと、

肝臓や腎臓、横隔膜といった組織の圧迫感が著しく、明らかに本来のパフォーマンスを発揮出来ていない状態です。

 

 

これに対して、

まず腹部を上から圧迫している横隔膜の働きを改善させる必要性を感じます。

 

そして、

目に見えない各臓器の腹膜や筋膜に対する運動性を引き出すように操作を加えていきます。

 

 

それらを繰り返していくと・・・

「身体が軽くなったね」

「最近、立つ時に物につかまらんでよくなった。片足でも立てるよ、ほら」

「便通がよくなったんよ」

 

など、生活上で明らかな変化が生じてきたようです。

 

 

もちろん、

年単位で慢性化した内部の問題を徒手的に変化させるにはそれなりの期間を要していますが、

本人の投資があって初めて問題の把握と適切なエクササイズへと提供できるわけです。

 

 

地域で活動していると、病院ではとてもお目にかかれないような相談に出くわすことがあります。

 

しかし、問題を見極める目と引き出し次第で「よく分らない不調」に対しても価値をもたらすことが出来るようになります。

 

 

一言で表現すると体質改善に向けたエクササイズです。

 

 

リハビリ難民の抱える問題は根深いですが、痛みや不調の原因を可能な限り鑑別することで今日も健康寿命に貢献します。

 

 

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出来ることを増やそうとした結果痛みが増えた!?

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脳卒中リハビリテーションについて、前回から記事にしています。

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今の私の勤務先(非常勤)は病院ではなく老人保健施設ですので、発症直後の急性症状を診ることはなくなりました。

 

代わりに、問題が慢性化し家では生活できない、もしくは何かサポートがないと悪化してしまうと判断された方の症状を診ています。

 

 

その中でも重症例の一つが、

脳卒中発症後数ヶ月~数年経過し、身体がガチガチに固まっており何をするのも痛いという対象者です。

 

このような方は大抵の場合、急性期・回復期とリハビリを長く受けてきた方なのですが、

なぜリハビリを続けてきたのにむしろ状態が悪くなってしまったのか?

という疑問が生じます。

 

 

 

脳卒中により片麻痺(片側の手足の麻痺)を生じた対象者の問題は客観的には

「手足が思うように動かせない」

ということなのですが、

それなら悪くなってない側で補えばそこそこ動けるんじゃないか?

と何となく思いがちになります。

 

しかし、

実際には非常に動きが下手な方ばかり。

それは片麻痺という現象が随意運動の問題以上に姿勢制御の問題を誘発しているからです。

 

随意運動/姿勢制御についての記事はコチラ↓

toratezza0316.hatenablog.com

 

重症な方ほど、姿勢制御に関する要素が破綻し

「どうやって坐るのか忘れた」状態になる傾向にあります。

 

 

細かいメカニズムについてはここでは伏せておきますが、

以前も言及したようにこの状態になると人間は少しでも安定を得ようと身体を固めるという戦略に走ります。

 

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ただでさえ不安定に感じているところに、

更に動きを次から次へと要求していくと身体は緊張した状態が当たり前になり、

典型的な片麻痺っぽい姿勢」ができあがっていきます。

 

 

そして、

ぎこちない動きしかできない患者さんに「力をつけなさい」と誰もが声をかけるため事態は悪化していき、

慢性的に筋疲労を起こしたある日「肩が痛い」「脚が痛い」と仰るようになります。

 

つまり、

対象者が痛みを訴える原因はセラピストの指導に問題がある

可能性があります。

 

ただ、

現在の医療体制自体が「早く動かす」「出来ること増やす」ことをやたらと強調しがちになっていることもあり、

一概にセラピストだけのせいではないが

直接患者の人生に影響を与えるセラピスト自身に優先順位を見極める目がないと話にならない

ことを繰り返しておきます。

 

 

 

 話を戻しますが、

身動きするのも痛みが伴うほどの慢性化した問題を抱える脳卒中患者さんの体幹はほぼフリーズしているため

骨格筋(=腹筋・背筋・呼吸筋)も平滑筋(=内臓)もバカになっている可能性が非常に高いと言えます。

 

 

 

ある脳出血後約1年経過した患者さんと初めて対峙したとき、

麻痺自体はそこまで重症ではないものの、麻痺した左半身をどう動かしても痛みが出現し「寝返りもできない」状態です。

 

 

これに対して、直感的に隔膜の機能不全を疑います。

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隔膜とは、人体の器官や組織を仕切る「繋ぎ目」に当たる部分(電車で言えば車両と車両の連結部位)で、

どのような動きであってもここが柔軟でなければ何一つ円滑な動作として遂行出来ません。(赤線を引いた部位を全く動かさずにベッドから起き上がれる人がいたら紹介して下さい)

 

 

つまり、重症度の高い対象者ほど「離床した・しない」という論点ではなく身体を分節的に捉えて課題の優先順位を探る努力が必要なのです。

 

 

 

ちなみに、

先ほどの対象者の場合は横隔膜が固まり過ぎて呼吸がメチャメチャ浅い。

 

⇒まずは横隔膜がそこそこ働ける状態にまずは持って行く必要がある。

 

そこで下部体幹の筋活動をアシストしていくと腹部に動きが出てきて「気持ちがいい」「楽になった」という変化が現れてきます。

 

もちろん問題が慢性化しているので少しずつ変化を定着していく作業になるのですが、ネガティブな感覚がポジティブなものに上書きされていくことは緊張状態を解く最大の戦略になり得ます。

 

 

 

 

とまぁ、内容が内容なだけに今回も専門的なお話になってしまいましたが、

不用意に目に見える動きばかりを追求した結果、自分たちが問題を悪化させていないか?

と、世のセラピストは今一度真剣に考えましょう。

 

楽じゃないけど、徒手的な操作でしか改善に導けない事例がたくさんあることを肝に銘じて、個別に問題と向き合いましょう。

 

 

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「〇〇が出来る」とは「問題がない」という意味ではない

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寒くなりましたね。

この時期、病院では脳血管疾患、いわゆる脳卒中患者が急増してきます。

今日はそんなお話です。

 

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どんな肩書きを持っていようとも、

療法士にとって脳卒中患者さんと向き合うことは避けて通れない業務の一つです。

 

 

そもそも脳卒中とは主に、

脳に栄養を届ける血管のどこかが「切れる」ことで狭い空間に血液が溢れ脳細胞を圧迫・破壊する脳出血と、

血管が「詰まる」ことでそこから先の脳細胞に栄養が途絶え壊死させる脳梗塞

とに分けられます。

 

 

死んだ脳細胞が手の動きを支配していたのであれば手の麻痺、

言葉をつくる領域なら言語障害

など実に様々な問題を引き起こします。

 

 

最もよく知られる症状は片麻痺(片側の手足が麻痺した状態)ですが、 

現代医学では脳細胞を再生させることは不可能で、

教科書的に言うと生じた問題が完治することはないためリハビリテーションの目的は何かというと「出来ることを増やす」です。

 

 

この文言の解釈がセラピストの力量やセンス・信念によって様々で、チーム医療を展開する上で最も組織の統制が問われる部分だと私は思っています。

 

 

私自身、病院のベッドで思うように動けない対象者を何度も目の当たりにして来ました。

 

彼らは一刻も早く元のようになりたい、歩きたい、仕事に戻りたい、日常に帰りたい・・・

と感じてはいますが、同時にいきなりそこへたどり着くことが非現実的な願いであることも分かっています。

 

 

そんな彼らに、最初のステップとしてどのようなショートゴールを提示し同じ方向を向いていけるか?

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リハビリテーションとは、その小さな目標階段の積み重ねです。

 

 

そこで、

赤ん坊の発達を思い浮かべると目標の立て方が見えてきます。

 

生まれて間もない赤ちゃんを無理矢理立たせても身体を上手く支えることなど絶対に出来ないし、

むしろ「原始反射」という、身体を強張らせて逃げようとする反射活動が引き起こされますね。

その子が自分で立てるようになるまでには、ざっくり分けても

 頸がすわる

→寝返る

→おすわり

→這う

→つかまり立つ

 

というプロセスを経なければなりません。

 

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もっとも、

赤ちゃんは意識的にトレーニングして出来るようになったわけでなく、親や外部環境と接触することで自然に学んでいくものですが・・・

 

 

 

話を戻しますが、

人間が重力に抗して二本の脚で歩くまでには、このように様々な準備段階というものがあります。

 

極端な話、

支えながらやっとこさ座れる段階の対象者にどれだけセラピストが頑張って「歩行訓練」を提供しても適切な力の使い方が学習されることはありません。

なぜなら「脚よりも面積の広いお尻で体重を支えることが出来ていない」からです。

 

 

また、

「出来た」「出来ない」が判断基準になると、

「ベッド柵を引っ張れば寝返りができるけど柵がないと何も出来ない」

という患者さんあるあるもよく生じます。

 

こういった例では、

体幹」を使うことなく腕の力で出来たように見せるために、根本的な問題解決にはなっていません。

 

toratezza0316.hatenablog.com

 

ですが、

今の医療は厳しく殆どの病院で「出来るのならなぜさっさと歩かせないんだ」と上から圧力がかかります。

よっぽど自分を持ったセラピストでない限り、

患者さんのペースに合わせるという最も重要な部分がおろそかになりがちです。

 

 

そもそも、

脳卒中を発症した=大なり小なり循環器系のリスクがある

という大前提があります。

 

「血圧はコントロールしたからしっかり動かせ」

と言われようが言われまいが、

我々はまず何を優先すべきかを明確にする必要がありますね。

 

 

次回に続きます。

 

 

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